Κρίσιμη ασθένεια/Μείζονα χειρουργική επέμβαση
Η ετερογένεια των ασθενών που εισάγονται στη ΜΕΘ είναι πολύ υψηλή. Επομένως, δεν είναι εύκολο να δημιουργηθούν αποδείξεις για σαφείς κατευθυντήριες γραμμές. Οι υπάρχουσες κατευθυντήριες γραμμές θα πρέπει να θεωρούνται ως υποστήριξη για τη λήψη αποφάσεων για κάθε ασθενή σε ατομική βάση. Η ESPEN πρόσφατα ενημέρωσε τις κατευθυντήριες γραμμές της για τους ασθενείς της ΜΕΘ (Singer, et al., 2019). Κάθε βαριά άρρωστος ασθενής που παραμένει για περισσότερο από 48 ώρες στη ΜΕΘ θα πρέπει να θεωρείται ότι βρίσκεται σε κίνδυνο υποσιτισμού. Η κρίσιμη ασθένεια συνδέεται με πρωτεόλυση και απώλεια μυϊκής μάζας έως και 1 κιλό την ημέρα. Μπορεί να χρειαστεί υψηλότερη πρόσληψη πρωτεΐνης, κατά προτίμηση σε συνδυασμό με κάποια σωματική δραστηριότητα.
Ενώ μια πολύ μεγάλη παροχή ενέργειας μπορεί να οδηγήσει σε υπερσίτιση και επανασίτιση, και επομένως μπορεί να είναι επιβλαβής, η αυξημένη παροχή πρωτεΐνης μπορεί να είναι επωφελής για τον βαριά άρρωστο ασθενή (Singer, et al., 2019). Αποδείχθηκε ότι η ποσότητα πρωτεΐνης που παρέχεται στους περισσότερους ασθενείς της ΜΕΘ είναι μικρότερη από την απώλεια. Θα πρέπει να προτιμάται μια διατροφή από το στόμα (συμπεριλαμβανομένων των συμπληρωμάτων διατροφής από το στόμα) έναντι της εντερικής σίτισης ή της παρεντερικής διατροφής για ασθενείς που μπορούν να φάνε. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, θα πρέπει να ξεκινήσει η πρώιμη εντερική σίτιση (εντός 48 ωρών). Ωστόσο, θα πρέπει να αποφεύγεται η πρώιμη πλήρης εντερική σίτιση ή παρεντερική διατροφή για να αποφευχθεί η υπερσίτιση. Δεδομένου ότι οι θερμιδικές ανάγκες κάθε ασθενούς διαφέρουν ανάλογα με την κατάστασή του, συνιστάται ο υπολογισμός της ανάγκης σε ατομική βάση.
Αρκετές μελέτες έδειξαν το όφελος της υψηλής πρωτεΐνης στον ασθενή της ΜΕΘ (Weijs, et al., 2012). Για παράδειγμα, αποδείχθηκε ότι σε 886 ασθενείς που έλαβαν ποσότητα πρωτεΐνης μεταξύ 1,2 και 1,5 g/ kg σωματικής πρωτεΐνης/ ημέρα είχαν μειωμένη θνησιμότητα 28 ημερών. Σε μια άλλη μελέτη, 2824 ασθενείς έδειξαν βελτίωση στην επιβίωση όταν οι ασθενείς έλαβαν περισσότερο από το 80% του στόχου πρωτεΐνης τους. Τέλος, παρατηρήθηκε σημαντικά υψηλότερη επιβίωση όταν η πρωτεΐνη χορηγήθηκε > 1,3 g/kg/ημέρα, με αποτέλεσμα κέρδος 1% επιβίωσης για κάθε 1 g πρωτεΐνης (Plauth, et al., 2019).
Εντερική διατροφή κατ’ οίκον
Πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο, για ασθενείς που κινδυνεύουν από υποσιτισμό (π.χ. ασθενείς με νευρολογικές ασθένειες, κρανιοεγκεφαλική κάκωση, καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, γαστρεντερικές ασθένειες συμπεριλαμβανομένων των συνδρόμων δυσαπορρόφησης), θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησης είτε συμπληρωμάτων διατροφής από το στόμα είτε εντερικής σίτισης (Bisschoff, et al., 2020).
Τραύμα και έγκαυμα
Την τελευταία δεκαετία, έχουν συμπεριληφθεί πολλές αλλαγές στις κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τη χρήση γλουταμίνης στη ΜΕΘ. Υποθετικά, η γλουταμίνη θα έπρεπε να είναι επωφελής σε μεγάλο αριθμό ασθενών της ΜΕΘ. Ωστόσο, πρόσφατα στοιχεία έδειξαν ότι το όφελος της συμπλήρωσης με γλουταμίνη παρατηρείται κυρίως σε ορισμένες ομάδες ασθενών και όχι σε άλλες.
- Σε ασθενείς με εγκαύματα (>20% της επιφάνειας του σώματος), θα πρέπει να χορηγούνται πρόσθετες εντερικές δόσεις γλουταμίνης (0,3-0,5 g/kg/ημέρα) για 10-15 ημέρες μόλις ξεκινήσει η εντερική διατροφή.
- Σε βαριά τραυματισμένους ασθενείς, μπορούν να χορηγηθούν πρόσθετες δόσεις γλουταμίνης μέσω εντερικής διατροφής (0,2-0,3 g/kg/ημέρα) για τις πρώτες πέντε ημέρες με εντερική διατροφή. Σε περίπτωση επιπλεγμένης επούλωσης τραύματος, μπορεί να χορηγηθεί για μεγαλύτερο διάστημα 10 έως 15 ημερών.
- Σε ασθενείς της ΜΕΘ που εισάγονται για εγκαύματα και τραύματα, μπορεί να χορηγηθεί πρόσθετη εντερική γλουταμίνη.
Η συμπλήρωση γλουταμίνης θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασταθείς και πολύπλοκους ασθενείς της ΜΕΘ, και ΔΕΝ θα πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς της ΜΕΘ που πάσχουν από ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια (Singer, et al., 2019).
Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε μια σχέση σχήματος U μεταξύ των επιπέδων γλουταμίνης στο πλάσμα και του κλινικού αποτελέσματος. (Rodas, Rooyackers, Hebert, Norberg, & Wernerman, 2012). Οι περισσότεροι ασθενείς με πολύ υψηλές συγκεντρώσεις γλουταμίνης έπασχαν από οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Η γλουταμίνη είναι ένα πολύ ισχυρό γλυκονεογενετικό και ουρεογενετικό αμινοξύ. Η ηπατική ανεπάρκεια μειώνει την κάθαρση της αμμωνίας που παράγεται από τον μεταβολισμό της γλουταμίνης.
Μελέτες σε ασθενείς με σοβαρά εγκαύματα έχουν επανειλημμένα αποδείξει ότι η συμπλήρωση γλουταμίνης έχει ευεργετική επίδραση, μειώνοντας τις λοιμώδεις επιπλοκές και τη θνησιμότητα. Αυτό έχει επιβεβαιωθεί με μελέτες μετα-ανάλυσης (Zanten van, Dhaliwal, Garrel, & Heyland, 2015). Έχει επίσης συμπεριληφθεί στις κατευθυντήριες γραμμές της ESPEN για ασθενείς με εγκαύματα (Rousseau, Losser, Ichai, & Berger, 2013). Η υψηλότερη απαίτηση γλουταμίνης μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι ειδικά σε ασθενείς με εγκαύματα χάνεται σε μεγαλύτερες ποσότητες από οποιοδήποτε άλλο αμινοξύ. Αυτή τη στιγμή διεξάγεται μια μεγάλη πολυκεντρική δοκιμή με στόχο την εγγραφή 1200 ασθενών με σοβαρά εγκαύματα, όπου μελετάται η εντερική θεραπεία με γλουταμίνη (Wischmeyer, 2019).
Η αποτελεσματικότητα της γλουταμίνης στη μείωση των λοιμώξεων προτάθηκε επίσης σε περιπτώσεις σοβαρού τραύματος (Houdijk, et al., 1998). Σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή, αποδείχθηκε ότι ένα συμπλήρωμα που περιέχει γλουταμίνη μείωσε το χρόνο επούλωσης του τραύματος σε 22 ημέρες έναντι 35 ημερών στην ομάδα ελέγχου. Σε μια άλλη μελέτη με ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της άλιπης μάζας σώματος και των βαθμολογιών ποιότητας ζωής.